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영천인재양성원

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인재양성원생 시험 응시원서

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응시원서

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학교 기숙 비기숙

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(서명)	성별	남 여

학교명

(예비)중등 (예비)고등
(현)학교명 학년 반

( 학과 / 계)

생년월일

예)950515

졸업학교

초등학교	연락처(☏)	집) - -
중학교	연락처(☏)	*휴대전화) - -

보호자

*주소

*성명

(서명)	학생과의 관계

생년월일

예)950515

직업

	연락처(☏)	집) - -
	연락처(☏)	*휴대전화) - -

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