『재단법인 영천시장학회』
장학기금 지정기탁서
접수번호				접수일자
기탁자 (개인)	성명			주민등록번호
	주소			전화번호/휴대전화번호
기탁자 (법인ㆍ단체)	명칭
	주된 사무소 소재지
	법인등록번호/사업자등록번호
	대표자 성명			대표자 전화번호/휴대전화번호
기탁명세	기탁금액 (일시금)				원
	정기기탁 (분할기탁)	총금액			원
		(분할금액)			원
		기간 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일
기탁방법	현금전달 ( ) 계좌이체 ( ) 기타 ( )
기탁내역 공개동의	□ 동의 □ 동의안함
사용목적	지역 교육발전 및 인재육성을 위한 장학사업
「기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률」 제5조제2항제1호 및 같은 법 시행령 제14조제2항에 따라 위와 같이 기탁합니다.
년 월 일
기탁자			(서명 또는 인)
재단법인 영천시장학회 이사장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]