영천학사 입사원서

접수번호

제      호

지원자

주  소

영천시

사 진

가로3×세로4

성  명

생  년  월  일

학   교

대학교

학부(학과)

학년

2023년도 기준

학번 / 수험번호

연 락 처

자택)

폰)

출신학교

초등학교

중학교

고등학교

보호자

성    명

주    소

생년월일

연 락 처

거주기간

학생과의 관계

재산세

납부액

합 계

본 인

부

모

원

원

원

원

성  적

신입생

대학수학능력시험 백분위 평균점수(국·영·수 3과목)

점

재학생

직전학기평점

(4.5만점기준)

점

대학수학능력시험미응시자

(특례입학 등 수시합격자)

점

기 타

(해당란√)

ㆍ 국가유공자와 그 자녀      (    )  ㆍ 국민기초수급자        (    )

ㆍ 장애의 정도가 심한장애인  (    )  ㆍ 다자녀 세대(3명이상)   (    )

ㆍ 영천학사 생활기록부 ( 해당자 기관 자체 확인 )

※ 제출서류 ( 모집공고일 이후 발급된 서류 )

기본서류	•재학증명서(신입생은 합격증명서) •초∙중∙고등학교 졸업증명서 •2022년세목별과세증명서(본인, 부, 모) (과세사실이 없는경우 미과세) •성적증명서 (재학생-직전학기 성적) 신입생 - 대학수학능력시험 성적증명 미응시자 –고등학교 3학년 내신성적 •주민등록등본(학생, 학부모 포함)	추가서류 (해당자에 한함)	•국가유공자증명서(국가보훈처발급) •국민기초생활수급자증명서 •장애인증명서 •가족관계증명서(다자녀입증) •주민등록초본 (등본으로 거주사실입증불가시)

개인정보 수집 및 이용 동의 (개인정보 보호법 제15조)

개인정보항목	수집 ․ 이용 ․ 목적	이용기간 및 보유기간
사진, 성명, 생년월일	본인식별절차에 사용	지원당해년도 이용 및 3년 보관
학적, 보호자정보	입사자격 확인	지원당해년도 이용 및 3년 보관
연락처	특이사항 통보 및연락	지원당해년도 이용 및 3년 보관
각종제출서류	입사생선발을 위한 평가	지원당해년도 이용 및 3년 보관

고유식별정보 수집 및 이용 동의 (부가가치세법제32조, 지방세외수입징수 시행령제26조)

개인정보항목	수집 ․ 이용 ․ 목적	이용기간 및 보유기간
주민등록번호	부가가치세 신고, 세외수입징수	지원당해년도 이용 및 3년 보관

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 재경 영천학사 입사생 선발업무에 필요한 사항

으로 거부하실 경우 지원이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함    □동의하지 않음

영천시 학사 설치 및 운영 조례 시행규칙 제6조에 의하여 입사원서를 제출합니다.

20   .     .     .

신청인 (지원자)                  (서명 또는 인)

(보호자)                  (서명 또는 인)

영천시장 귀하