[별표 2] <개정 2015.11.20.>

(       )대학교 향토생활관 입사지원서

접수번호

제   호

학  생

주  소

경북 영천시          길(로)         (            )

사 진

가로3*세로4

성  명

생년월일

학   교

대학교

학부(학과)

학년

학번/수험번호

연 락 처

자  택)

휴대폰)

출신학교

초등학교

중학교

고등학교

보호자

부

성    명

모

성    명

주    소

주    소

연 락 처

연 락 처

거주기간

거주기간

재 산 세

납 부 액

합 계

본 인

부

모

원

원

원

원

성    적

대학수학능력시험 백분위 평균점수

점

직전학기평점

(4.5만점기준)

점

기  타(해당란√)

․ 국가보훈대상자의 자녀    (  )     ․ 차상위계층 수급자    (  )

․ 장애인(보호자 또는 학생-3급이상) (  )      ․ 다자녀 세대(4명이상)  (  )

․ 소년소녀가장             (  )

※ 제출서류

기본서류	• 재학증명서 1부(신입생은 합격증명서) • 초․중․고등학교 졸업증명서 각1부 • 세목별과세증명서 각1부(학생, 부, 모) • 성적증명서 1부(재학생-직전학기 성적표, 신입생-대학수학능력시험 성적표 사본) • 주민등록초본 각1부(학생 및 학부모)	추가서류	• 국민기초생활수급자 및 차상위증명서 • 장애인증명서 • 가족관계증명서(다자녀입증, 소년소녀가장)

개인정보 수집 및 이용동의(필수)

개인정보항목	수집 ․ 이용 ․ 목적	이용기간 및 보유기간
사진, 성명, 주민등록번호	본인식별절차에 사용	지원당해년도 이용 및 3년 보관
학적, 보호자정보	입사자격 확인	지원당해년도 이용 및 3년 보관
연락처	특이사항통보연락	지원당해년도 이용 및 3년 보관
각종제출서류	입사생선발을 위한 평가	지원당해년도 이용 및 3년 보관

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 향토생활관 입사생 선발업무에 필요한 사항으로

거부하실 경우 지원이 불가능 함을 알려드립니다.

□동의함   □동의하지 않음

영천시 향토생활관 입사생 선발규정 제5조에 의하여 입사원서를 제출합니다.

20   .    .    .

신청인 (학  생)                  (서명 또는 인)

(보호자)                  (서명 또는 인)

영천시장 귀하